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邢台市城鄉居民基本醫療保險實施意見的通知
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邢台市人民政府
關於印發邢台市城鄉居民基本醫療保險
實施意見的通知

邢政發〔2016〕7號

各縣(市、區)人民政府,開發區、大曹莊管委會,市政府各部門:
《邢台市城鄉居民基本醫療保險實施意見》已經2020年09月27日市政府第三十七次常務會議研究通過,現印發給你們,請認真貫徹執行。
邢台市人民政府
2020年09月27日
邢台市城鄉居民基本醫療保險實施意見
為貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會精神以及《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險製度的意見》(國發〔2016〕3號)要求,建立統籌城鄉居民基本醫療保險製度,推進城鄉居民醫療保障均衡化,依據《中華人民共和國社會保險法》、《邢台市人民政府辦公室關於印發邢台市人力資源和社會保障局主要職責內設機構和人員編製規定的通知》(邢政辦發〔2015〕13號)等文件精神,結合本市實際,現提出如下實施意見。
一、總體要求與基本原則
(一)總體要求:以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀為指導,認真貫徹黨的十八大、十八屆三中、四中、五中全會和習近平總書記係列重要講話精神,落實黨中央、國務院關於深化醫藥衛生體製改革的要求,建立統籌城鄉居民基本醫療保險製度。
(二)基本原則:堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則;堅持以收定支、收支平衡、略有結餘的原則;堅持權利和義務相統一的原則;遵循個人繳費、政府補助、集體扶持相結合的原則;籌資水平和保障標準與全市經濟社會發展水平相適應的原則;重點保障城鄉居民住院醫療需求,兼顧門診費用適當補償的原則。
二、主要內容
(三)參保對象和條件。
具有本市城鄉戶籍且未參加城鎮職工基本醫療保險的城鄉居民;外來經商和務工人員及其未成年子女在本市居住一年以上且未在原籍參加基本醫療保險的,可憑居住證參保;本市轄區內各類全日製普通高等學校(包括民辦高校)在校生(以下統稱大學生)。
中小學生及托幼機構兒童原則上應在戶籍地參加城鄉居民基本醫療保險。
參加城鄉居民基本醫療保險的人員,不得同時參加城鎮職工基本醫療保險,不得重複享受醫療保險待遇。
(四)參保登記和繳費。
1.城鄉居民基本醫療保險參保登記
(1)城鄉居民首次辦理參保登記需提供的材料。
符合參保條件辦理參保登記的參保對象應提供戶口簿、身份證及其複印件、近期免冠一寸彩照一張。
符合參保條件的大學生提供學籍證明、身份證及其複印件。
(2)城鄉居民參保應在規定的期限內持規定的相關材料到相應的機構辦理參保登記。
同一戶口薄內符合參保條件的成員須全部參保。城鎮居民及農村居民分別持所需材料到戶籍所在地居委會及村委會辦理參保登記;外來務工、經商人員及其家庭成員到其居住地所在居委會或村委會辦理參保登記。
居委會及村委會將參保信息彙總後上報所屬街道辦事處、鄉(鎮)政府。
大學生參保由各高校統一登記,並將參保登記信息報所轄區經辦機構。其他教學單位可參照執行。
2.辦理參保登記後,城鄉居民應在規定的時限內辦理繳費手續。
(1)城鎮居民憑社會保障卡或醫療保險個人編號(居民身份證)到指定的聯網銀行繳納應由個人承擔的參保費用。
(2)農村居民參保由村委會負責以家庭為單位統一收繳參保費用並開具統一的收款收據,彙總後上繳到鄉(鎮)政府財政所;鄉(鎮)財政所開具行政事業單位資金往來結算票據,交縣(市、區)財政部門城鄉居民基本醫療保險財政專戶。
(3)積極推進城鄉居民參保人員持社會保障卡到就近的銀行繳費網點的ATM機上進行自助繳費,實現銀行代扣代繳。
(4)符合救助條件的城鄉居民(以下簡稱救助人員)包括:最低生活保障對象;重度殘疾人;低收入家庭中的未成年人和60周歲以上的老年人;重點優撫對象;農村五保供養對象;城鎮“三無”對象;孤兒;其它符合規定的人員。
救助人員在參保時全額繳納費用,再到戶籍所在地縣(市、區)的民政、殘聯部門申領財政補助。
(5)根據《河北省人力資源和社會保障廳、河北省財政廳、河北省教育廳關於進一步做好將大學生納入城鎮居民基本醫療保險工作的通知》(冀人社字〔2009〕73號)文件精神,市醫療保險經辦機構協助所在轄區經辦機構列出大學生參保補助資金核撥清單,按學校隸屬關係分別報省財政部門、市財政部門核撥大學生參保補助資金。
3.城鄉居民基本醫療保險的保險年度為自然年度。每年9月1日至11月30日為集中繳納下一年度城鄉居民基本醫療保險費的時間。
複退士兵、外出務工、經商的城鄉居民個人參保繳費時間可根據實際情況在次年的2月份集中補繳。自繳費之日起享受相關待遇。
父母均已參加基本醫療保險的新生兒出生之日起視同參加城鄉居民基本醫療保險,但需在出生後三個月內辦理參保登記手續。
大學生醫療保險年度為當年9月1日零時至第二年8月31日24時。大學生畢業之年醫療保險待遇年度延長至當年12月31日24時(期間已就業並參加了城鎮職工基本醫療保險的除外)。
4.連續參加城鄉居民基本醫療保險四年的可折一年城鎮職工基本醫療保險繳費年限。
(五)基金籌集和管理。
1.城鄉居民基本醫療保險基金構成:參保居民個人繳納的醫療保險費;各級政府的補助資金;社會捐助的資金;城鄉居民基本醫療保險基金的利息收入;依法納入的其他資金。
2.2016年參保城鄉居民個人繳費標準為150元,各級財政補助標準為420元。建立城鄉居民基本醫療保險的居民個人繳費標準及財政補助調整機製。各級財政對城鄉居民參保補助標準按當年國家政策公布標準執行。按照財政補助分級承擔機製,城鄉居民基本醫療保險地方財政補助資金由市、縣(市、區)財政列入年度預算。
未成年人和在校學生的父母或監護人有單位的,個人繳費部分可由父母一方或監護人所在單位負擔。鼓勵用人單位或村(居)集體對職工直係家屬或村民個人繳費給予部分或全額補貼。
3.城鄉居民基本醫療保險執行國家統一的基金財務製度、會計製度和基金預、決算製度。城鄉居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶,實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理,任何單位和個人不得擠占挪用。建立市級城鄉居民基本醫療保險結算賬戶,用於異地就醫結算。
4.城鄉居民基本醫療保險基金主要用於支付普通門診統籌基金(大學生普通門診包幹費用、普通門診個人賬戶資金)、門診特殊慢性病基金、住院統籌基金、意外傷害保險資金、大病保險資金、風險調劑金及政策規定內應由醫保基金支付的費用。
普通門診個人賬戶資金和住院統籌基金分別列賬,單獨統計。
(六)醫療保險待遇。
1.普通門診個人賬戶資金按每人每年60元的標準從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥,用於支付參保居民在基層定點醫療機構門診就診發生的門診費用或住院時自負部分,年終不清零,家庭成員可共享、可結轉繼續使用,可繼承。
大學生普通門診包幹費用按每人每年60元的標準劃撥,委托各高校包幹使用,負責大學生的各類門診費用,超支不補,結餘下年度繼續使用。
城鄉居民基本醫療保險門診統籌辦法和一般診療費撥付方式另行製定。
2.門診特殊慢性病待遇。全市統一規範門診特殊慢性病種類、支付比例及統籌基金年度最高支付限額,具體如下:
糖尿病限4500元;腦溢血腦梗塞、腦血栓形成限3000元;慢性阻塞性肺氣腫限2500元;慢性肝炎限3000元;肺結核病限2000元;精神病限1000元;艾滋病限7000元;高血壓病限3000元;心髒病合並心功能不全限Ⅱ級以上限3000元;冠心病冠脈支架置入術後限3000元;老年癡呆症限4000元;腎病綜合症限2000元;重症肌無力限3000元;癲癇限3000元;肝硬化失代償期限4000元;帕金森氏綜合症10000元;係統性紅斑狼瘡10000元;再生障礙性貧血10000元;惡性腫瘤10000元;血友病10000元;器官移植後抗排斥治療10000元;慢性腎功能衰竭(尿毒症期)10000元。
患多種門診特殊慢性病種的,最高限額以核定的所患病種限額累加計算,最高不超過10000元/年。
所有門診特殊慢性病種待遇納入住院統籌基金年度最高支付限額及大病保險年度最高支付限額計算範圍。
門診特殊慢性病診療實行定點醫療管理,在定點醫療機構就診屬於門診特殊慢性病範圍內的門診檢查、診療、用藥起付標準400元,統籌基金支付比例60%。
門診特殊慢性病門診檢查、治療和用藥範圍,參照邢台市城鎮職工基本醫療保險門診特殊慢性病門診檢查治療範圍和門診用藥範圍執行。
門診特殊慢性病具體管理辦法由市人力資源社會保障部門另行製定執行。
3.住院醫療待遇
(1)起付標準為:
統籌區內一級醫療機構100元,二級醫療機構400元,三級醫療機構1000元;轉外醫療機構2500元。
(2)政策範圍內的醫療費用支付比例為:
統籌區內一級醫療機構為90%,二級醫療機構為80%,三級醫療機構為65%;轉外醫療機構為50%。
(3)參保居民一個自然年度內同一病種多次住院的,前兩次住院執行起付標準,三次以上住院不再執行起付標準。
政策範圍內的醫療費用是指在剔除各種政策規定個人先行自付的費用、超標準床位費、起付標準、全自費費用、限價材料的超限費用等之後的部分。
(4)城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金年度最高支付額度為15萬元。
重大疾病醫療救治辦法另行規定。
4.建立城鄉居民大病保險製度。根據經濟社會發展水平、醫療消費水平、基本醫療保險籌資能力、基本醫療保險保障水平等因素,每年從城鄉居民基本醫療保險基金中按一定標準劃出作為城鄉居民大病保險的保費,城鄉居民大病保險的承辦公司通過公開招標確定。
在一個醫療保險年度內,參保居民大病保險的起付線為年度累計自付的政策範圍內住院(含門診特殊慢性病)醫療費用超過上年度我市城鄉居民人均可支配收入〔(城鎮居民人數×上上年度城鎮居民人均可支配收入+農村居民人數×上上年度農民人均純收入)/(城鎮居民人數+農村居民人數)〕以上的醫療費用,由承辦城鄉居民大病保險的公司按照比例支付(大學生人數不列入城鄉居民人均可支配收入的人數計算)。
城鄉居民大病保險特殊用藥支付政策由承辦城鄉居民大病保險的公司按照國家和省有關文件執行。
城鄉居民大病保險的年度與城鄉居民基本醫療保險年度一致,大病保險年度最高支付限額為30萬元,享受大病保險特殊用藥的參保居民最高額度在30萬元的基礎上作相應額度的增加。
城鄉居民大病保險保費劃入標準、起付線、支付比例、最高限額等可根據大病保險基金運行情況和政策的變化進行適時調整。
城鄉居民大病保險實施辦法另行製定執行。
5.城鄉居民基本醫療保險、大病保險按照《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《河北省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準目錄》的規定,結合《河北省新農合藥品及診療目錄》執行。
住院醫療中使用的甲類藥品、甲類診療服務項目全額納入城鄉居民基本醫療保險按規定的比例支付;使用乙類藥品、乙類診療服務項目,個人需先自付5%後,再按照規定的比例支付。
城鄉居民基本醫療保險體內置放材料的最高限價標準另行製定。
參保居民住院床位費支付標準,按照一級(含一級以下)醫院床位費12元/日、二級醫院床位費16元/日、三級醫院床位費20元/日、重症監護室床位費50元/日的標準執行;低於規定標準的,據實結算,高於規定標準以上的部分,由個人自付。
6.參保居民符合計劃生育政策規定的住院分娩發生的政策範圍內的醫藥費用納入城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金支付範圍,並設最高支付限額,具體標準為:單胎順產500元,多胎順產800元,單胎剖腹產2000元,多胎剖腹產2500元。因異位妊娠、病理性妊娠、產後並發症等產生的符合規定的住院醫療費用納入住院統籌基金支付範圍。
7.參保居民因急診、急救就近在非醫保定點醫療機構住院或出差、探親等期間因急診、急救在當地醫保定點醫療機構住院的,按轉外定點醫療機構的待遇標準支付住院醫療費。
8.經市、縣(市、區)醫療保險經辦機構備案轉往本市以外醫保定點醫療機構住院的按轉外的待遇標準支付住院醫療費。
未經市、縣(市、區)醫療保險經辦機構備案在本市以外醫保定點醫療機構住院的,起付線為3000元、住院政策範圍內的醫療費用按40%的比例支付。
9.城鄉居民建立意外傷害險製度。意外傷害險所需資金從城鄉居民基本醫療保險基金中每年按一定標準劃出,通過公開招標確定承辦公司。參保居民因自身責任發生意外傷害所發生的門診、住院醫療費,按照城鄉居民基本醫療保險政策規定比例支付。
城鄉居民意外傷害險實施辦法另行製定執行。
10.參保居民跨年度住院的,定點醫療機構應在當年12月31日為住院的參保居民辦理住院費中途結算手續,起付標準按一次執行。
11.參保居民因下列情況發生的醫療費用,城鄉居民基本醫療保險基金、大病醫療保險基金不予支付:應當從工傷保險基金中支付的;應當由第三人負擔的;應當由公共衛生負擔的;在國外或港、澳、台地區就醫的;因鬥毆、酗酒、吸(戒)毒、自殘、違法犯罪等所致的;按有關規定不予支付的其他情形。
(七)醫療保險服務。
1.城鄉居民基本醫療保險按照“市級統籌,分級管理、風險調劑、分步實施”的原則,建立風險調劑金製度。每年從籌集的城鄉居民(包括在校大學生,下同)基本醫療保險基金總額中按10%的比例提取風險調劑基金,並維持在當年度基金總額的10%,實行專款專用、收支兩條線管理。縣(市、區)原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的曆年結餘基金,留存各縣(市、區)暫不上解。
城鄉居民基本醫療保險市級統籌風險調劑金管理使用辦法另行製定執行。
2.醫療保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險業務查詢服務,進行城鄉居民基本醫療保險業務調查和統計;負責基金征繳和待遇支付等工作。
市醫療保險經辦機構負責協助本市轄區內大學生參加城鄉居民基本醫療保險的相關工作;負責全市城鄉居民基本醫療保險基金管理、預決算編製及運行分析,製定全市統一的城鄉居民基本醫療保險業務經辦流程,並組織實施。
各縣(市、區)醫療保險經辦機構負責經辦本行政區域內的城鄉居民基本醫療保險工作。
3.市、縣(市、區)醫療保險經辦機構開展城鄉居民基本醫療保險所需正常工作經費列入同級財政年度預算,不得在基金中列支。
4.建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險網絡信息係統,提高城鄉居民基本醫療保險經辦服務水平。
市人力資源社會保障部門負責城鄉居民基本醫療保險信息係統建設及維護;
縣(市、區)人力資源社會保障部門負責為轄區內定點醫療機構對接城鄉居民基本醫療保險信息係統及相關設備的聯網工作。
5.城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理,醫療機構的協議管理與退出機製由市人力資源社會保障部門確定,並在官網上向社會公布。
醫療保險經辦機構與醫療機構之間按照屬地化管理原則實行協議管理。市醫療保險經辦機構與市區二級以上醫療機構(有專科特長的可放寬至一級)簽訂服務協議,縣(市、區)醫療保險經辦機構與各自轄區內醫療機構簽訂服務協議,鄉(鎮)衛生院負責本轄區內村衛生室(所)的管理。
服務協議應明確雙方的權利、責任和義務。協議雙方應認真履行協議,違反服務協議規定的,由違約方承擔相應的責任。各醫療保險經辦機構與醫療機構簽訂的服務協議應報送市人力資源社會保障部門。
6.醫療機構應當成立相應的管理機構,建立和完善醫療保險內部管理製度,嚴格執行城鄉居民醫保政策規定和醫療保險服務協議,配備專(兼)職管理人員,做好城鄉居民醫保的內部管理和服務工作。
7.參保居民需持人力資源社會保障部門統一製發的社會保障卡(未發放社會保障卡的持有效居民身份證)到定點醫療機構就醫。社會保障卡實行首卡免費,如有遺失損壞的,由參保居民自行承擔製卡費用。
8.城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構為參保居民提供醫療服務時應當認真核對患者身份和社會保障卡信息,嚴格執行城鄉居民基本醫療保險政策的各項規定,合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
9.參保居民因病情需要轉往市外定點醫療機構治療的,須攜帶社會保障卡及醫院的轉診證明到參保地的醫療保險經辦機構辦理轉院手續。
(八)費用結算。
1.參保居民在統籌地區定點醫療機構就診發生的醫療費用,個人應負擔的部分,由個人支付;統籌基金應支付的部分,由簽訂協議的醫療保險經辦機構統一與定點醫療機構進行結算。不同參保區居民發生的費用,由市經辦機構每季組織各縣(市、區)進行交叉對賬,結算差額。
2.參保居民非本人原因造成未刷卡或因急診急救在非醫保定點醫療機構住院治療的,出院後持身份證、社會保障卡、住院發票等醫療保險經辦機構規定的材料到參保地醫療保險經辦機構申請支付醫療費用。
3.參保居民因突發疾病在門診搶救死亡所發生的醫療費用,視同一次住院醫療費用,參保居民家屬持醫療保險經辦機構規定的材料到參保地醫療保險經辦機構申請支付醫療費用。
4.參保居民辦理入院前因同一病種在定點醫療機構發生的門診診療費與轉入住院的費用納入住院費用一並計算,定點醫療機構未將其納入住院費用的,參保居民可憑繳費發票和相關證明材料到參保的醫療保險經辦機構按住院政策規定支付。
5.醫療保險經辦機構應按月與定點醫療機構結算費用時預留5%的服務質量保證金,根據季度考核結果返還。
考核辦法由市人力資源社會保障部門、市財政部門另行製定執行。
(九)監督管理。
1.市、縣(市、區)人力資源社會保障部門、財政部門應加強基金支出監督管理,市、縣(市、區)醫療保險經辦機構要嚴格按照有關政策規定及醫療保險服務協議確定的支付範圍,加強基金支付審核,任何單位和個人不得擅自擴大基金支付範圍、提高醫療待遇支付標準。
2.市、縣(市、區)醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理製度,定期向市人力資源社會保障部門報送城鄉居民基本醫療保險基金收支情況及其他報表,適時對基金收支情況進行運行分析和預測分析。
3.城鄉居民基本醫療保險工作人員在城鄉居民基本醫療保險服務、管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,依法給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
4.市、縣(市、區)人力資源社會保障部門設立舉報電話,通過網站、郵箱等多種投訴方式,接受、鼓勵參保人員及社會各界人士廣泛監督,並接受市、縣(市、區)審計、財政部門的審計和監督。
(十)基層工作流程。
縣(市、區)政府負責本轄區城鄉居民參保組織工作,並將鄉(鎮)政府、街道辦事處轄區內城鄉居民參保工作情況納入政府工作年度目標考評。鄉(鎮)政府、街道辦事處負責本轄區城鄉居民基本醫療保險的參保組織、基金征繳和政策宣傳工作;居委會負責本轄區內城鎮居民的參保及參保資金征繳工作;村委會負責對農村居民按村、組、戶進行登記造冊、統計工作,並收取個人應繳資金。
鄉(鎮)、街道醫療保險經辦機構在收繳居民參保資金的同時,要以街道、村為單位,認真仔細核實參保居民名冊、資格和證明材料等,並按鄉鎮(街道)、村、組、戶列序及時錄入參保居民完整信息,並向製卡機構申請製作、發放社會保障卡。
三、組織領導
(十一)加強領導。整合城鄉居民醫保製度是深化醫改的一項重點任務,關係城鄉居民切身利益,涉及麵廣、政策性強。各縣(市、區)、各有關部門要按照全麵深化改革的戰略布局要求,充分認識這項工作的重要意義,加強領導,精心組織,確保整合工作平穩有序推進。
(十二)職責分工。市人力資源社會保障部門是城鄉居民基本醫療保險工作的主管部門,其所屬的醫療保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險的具體承辦工作;縣(市、區)人力資源社會保障部門及其所屬的醫療保險經辦機構,按照要求,具體負責本轄區內城鄉居民基本醫療保險工作。
發改、財政、審計、衛計、民政、教育、公安、食品藥品監督、殘聯等部門,按照各自的職責範圍,配合做好實施工作。
(十三)做好宣傳。要加強正麵宣傳和輿論引導,及時準確解讀政策,宣傳經驗亮點,妥善回應公眾關切,合理引導社會預期,努力營造城鄉居民醫保製度整合的良好氛圍。

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